《李冠杰讲康平本伤寒论》之第一百零三条

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这个条文在《康平本》里边是顶格的条文。

在这里边有两个字的旁注内容，应该在“大阳病十余日”之后。但是在《宋本》里边，是“太阳病过经十余日”。《康平本》和《宋本》一比较，显然就是将这个旁注内容篡入正文的时候，改成这个样子的。要是如果从字面的意思上来理解的话，这样的改法就对原文产生了非常重大的影响。

你看原文本来的意思是“太阳病十余日”，就是说太阳病十余日的时候，就已经“过经”了，加这么一个旁注。但是，一旦把这个旁注篡入正文的时候，加在了“太阳病”之后，这个整体的意思就变成了患太阳病过经之后十余日。与原文的意思就相去甚远了。

再就是条文中的“先与小柴胡汤”，在《宋本》里呢，是“先与小柴胡”，显然是漏抄了一个字。

下面呢我们解读一下：

“太阳病十余日”，就是患太阳病已经比较长时间了，暗含有少阳病的意思。因为条文里边有相关的论述，暗示疾病已经发展了。

“过经”是个旁注内容，是后人加的。“过经”是指：邪离本经，传入它经，名曰“过经”。实际上这儿还是指的太阳病就是人体的太阳经，足太阳膀胱经受邪，“过经”放到这个条文里边，足太阳膀胱经传到了足少阳胆经。

那么正确的解读呢，就是因为病期太长，人体抗御病邪的能力在与致病因子抗争的过程当中处于劣势，那么疾病由太阳经病进一步发展为少阳经病，正确的解读应该是这么一个样子。但是经方的本身的意思就是太阳病变少阳病了，大家看《康平本》就很清楚。实际上太阳病不应该存在这个“经”的问题，这个“经”是后来人总结的，起了和《内经》经络相同的名字，后人就把它理解为“经络”之“经”。所以说就产生了六经辨证。但是《伤寒论》里边，分的是有着内在联系的不同的几个大的症状群。疾病性质不同，每一个症状群中的症状之间又有着内在联系。比如“脉浮、头项强痛而恶寒”这一类的疾病，就是最浅表的疾病，以这种症状反应出来的病理状态，就可以用发汗的方法来治疗。所以，就跟“往来寒热、胸胁苦满”这类的疾病，有质的不同，所以一定要分开。分的是以症状反应形式反应出来的病理状态，而不是具体的部位。一定要跟那个病变位置分开，这不是病位。大家记住这一点，这不是病位。

等我们下一周讨论经方辨证体系的时候，表、里、半表半里这些，我用的是疾病类型，而不是用的病位，大家这一点一定要弄清楚。它跟病位有比较密切的联系，但疾病类型不是病位。

下边，“反二三下之”，这个地方不管是太阳病也好，或者后来发展成了少阳病也好，施用下法治疗，显然都是误治。

“后四五日”，这个地方也挺重要，服了泻下药之后四五日。在这个条文里边，具体有两层意思：一个是虽然喝了泻下药以后，已经好几天了，疾病仍然没有痊愈；第二层意思就是下后四五天，疾病有点虚实错杂哪。

再往下，“柴胡证仍在者”，这个“仍”字本身就寓意着前边“太阳病十余日”，已经发展到柴胡证了，就是在下之前就有柴胡证了。虽然经过误下，但是疾病并没有发生质的变化，仍然处在少阳病的阶段，还是少阳病，这是一种比较特殊的情况。

那么在这样的情况下，应该怎么治哪？“先与小柴胡汤”。为什么先用小柴胡汤？一个是刚刚服过泻下药不几天，人体必然会有虚的因素存在；第二个，中医里面有这样一句话，“下不厌迟”。“柴胡证仍在”，先用小柴胡汤把少阳病的病势减一减，然后再用大柴胡汤治疗。这里说的，特别有点像一个医案，说得很具体。

但是服了小柴胡汤之后，仍然还有一些症状，“呕不止”。小柴胡汤本身就有治疗“心烦喜呕”的功能，本身就能够治“呕”。但是服了小柴胡汤之后，反而出现“呕不止”，这说明还有其他的原因。什么原因？有里实的因素存在。临床当中应该有像大便不通之类的症状存在，出现了实证。

“心下急”，这是一个病症名。指的就是心窝这个部位拘急疼痛，或者有窘迫难耐的一种感觉。另外有注家形容成胖人穿瘦衣服，这个比较形象。《金匮要略》条文里边，大柴胡汤证临床当中还会表现出“心下按之满痛”，实际上这个症状和“心下急”同样都是里实证的反应。只是四诊的形式不同，所以论述的方式也不同，应该说是一个证，或者说程度上稍微有点差异。“心下急”是问诊得来的，胃里有什么不舒服吗？但是这个“心下按之满痛”是腹诊得来的，“按之满痛”是病人的自我感觉。其实在临床当中医生还有另一种感觉，就是心下这个地方按着有点抵抗感，有的还比较明显。就是这地方按着硬，一按就疼，感觉里边满，有的，这个地方像结住那么硬，整个胃这个地方就是比较饱满。按着比平常人的肚皮稍微抗手的感觉，没有正常人那么柔软。而且，往下按问他觉着满吗，觉着不舒服，这是很明显的。

大柴胡汤证，四逆散证，这是经常出现的。

前两天有一个人，也是这个症状。他是咳嗽，找不到其他的明显的症状，只是说吃东西有时候会噎，有时候胃口这地方热，另外还有咳嗽。后来我就给他做了下腹诊，心口这地方一按他就明显得疼，但是这个地方还不硬，挺柔软的，最后我给他小陷胸汤。小陷胸汤也有这症状，“正在心下按之则痛”。给他小陷胸汤合上栀子豉汤。这个就是症状和症状之间的一个交错了。这个“心下按之则痛”，这要比较柔软的话，病人也不感觉里边满，在这里有可能是小陷胸汤证。如果按的时候，也觉得满硬，他自己也觉得满痛，那么多半是里实证，有柴胡证的话，那么就是大柴胡汤证或四逆散证的机会就比较多了。

“郁郁微烦”，这是服了小柴胡汤之后，“心烦”略有缓解，但是又没有完全好。这个地方为什么这么理解？大柴胡汤证也常常会有“心烦”，如果里实得严重的话，病人“心烦”的程度，绝对不亚于小柴胡汤。“郁郁微烦”，就是他前边服了小柴胡汤，有了应验。

这儿呢，再跟大家说一个这几天的一个医案。有一个临近县的老太太，输液输来输去，心乱、心悸，难受得实在不行了，来我这儿了。当时病人的症状表现啊，就是“叉手自冒心”，很明显就是那个症状。她坐在我面前，用手抚着心口这儿，说我心慌啊，不行了，有点上气不接下气的样子。摸摸她的脉，稍微偏一点滑，要如果数的话，不超过 80 次，数也不厉害。我就开始找别的症，就在这个诊断的过程当中，随她来的人就跟我说，说她呀，这一段时间心情不好，她老伴这段时间刚刚不在了，她老觉得对不起她老伴，就一直心情特别不好。看她当时烦得坐都坐不住，初看到的时候，你最容易想到的就是桂枝甘草汤证，再加上她的心理因素，她是桂枝甘草加龙骨牡蛎汤证。我又再仔细问她，因为她心率一点也不快，后来找到的症啊，一个是大便四五天不解，解得时候比较干，这是其一；另外一个呢，我给她做腹诊，摁她肚子，觉得满得慌，这就是明显的一个；另外一个口苦。有这三点我这个证据就全了。给的是什么药呢？就是大柴胡加龙骨牡蛎汤，就是说把柴胡加龙骨牡蛎汤的小柴胡汤改成大柴胡汤。因为她就心慌的那个样子，我就给她采取了一个比较特殊的办法。我说这样啊，我给你把药泡上，你马上就喝，喝完了以后，你过一你可能会缓解一点，然后你再走。对她来说现在这会儿也没法走，走不了。那就在这等着吧，这也等于说是救急啊。大柴胡汤加上龙骨牡蛎加上茯苓我把茯苓用的量稍大一些，龙骨牡蛎，铅丹就免了。我给她泡了大概３克左右。这３克左右我给她用开水泡好了，让她喝下去，大概有十来分钟吧，十来分钟之后，就看她在那沙发上坐着，逐渐地手就拿下来了，然后慢慢地就开始跟别人聊天，从那个喘气比较急促，精神比较紧张的，慢慢看着就缓和下来了。过了二十多分钟吧，就明显得好多了。

下边，“为未解也”，服了小柴胡汤后，还有柴胡证存在，说明少阳病还没有解除，而且又发生里实证。

后边的“下之则愈”，就是进一步的说明。

联系其他条文的话，就比较容易理解了。第136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者与大柴胡汤”。跟这一条论的，是非常接近的，也是表证十多天出现了里热。那个没有经过下，这个是经过下了。但是在那条里边就列举了“往来寒热”的症状，这儿虽然说没有列举啊，我们应该想像到他应该有典型的半表半里证。

大柴胡汤证的病理：阳性的半表半里热证，合并里实热。

下边呢，做个小结：患太阳病十多天的时间，发生了少阳病的症状反应，医者反接二连三地使用泻下的方法治疗；又过四五日后，患者仍然表现为少阳病的症状反应的，可先用小柴胡汤治疗；服药后如果表现为呕不止，心下急，郁郁微烦的，为少阳阳明合病，再用大柴胡汤下之就可治愈。

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下面咱们再看看方子。大柴胡汤由８味药物组成：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。这个方剂实际上就是在小柴胡汤的基础上，去掉了有补虚作用的人参、甘草，因为它没有虚证，它对的是里实证。这两味药不太适宜，就去掉了；因为有“呕不止”，加大了生姜的用量，由以前的三两增加到了五两；另外增加了芍药、枳实和大黄。芍药有治疗腹满，腹痛的作用，所以大柴胡汤也有治疗腹痛的作用，同时芍药有缓下的作用，可以治疗腹满。枳实行气消胀，与大黄同用，我们可以把它看作是半个小承气汤。所以这个方剂就有较强地去里实的作用。大黄这味药，在《康平本》和《宋本》当中都没有，但是《金匮要略》里，大柴胡汤就有大黄二两。所以王叔和特别在方后，加了一个注解：“一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤”。

下边呢，是大柴胡汤的方证和现代应用。

症状：便秘、胸胁苦满是、恶心呕吐、往来寒热、腹痛、口苦咽干、食欲不振、小便黄赤、烦燥，这是主要的。还有腹胀、口渴、眩晕、自汗、头痛、肩颈酸痛、黄疸、下利等症状。

舌质：红舌、绛舌、舌干燥较多，舌尖有齿痕、淡紫、淡胖、有瘀点、中裂、紫暗，这都是1例。

舌苔：黄苔包括黄燥、黄腻、黄厚；白苔包括白厚、白腻、白燥；黄白相间；灰黑有芒刺。

脉象：弦脉、数脉、沉脉、滑脉、细脉、弱脉、微脉、结代脉，还有弦滑脉、弦数脉、弦大脉、弦实脉、弦长脉、弦洪脉，以弦脉为主。

下边是现代应用：

肠伤寒、流行性感冒、流行性脑炎、细菌性痢疾、无名高热、肺炎、气管炎、支气管哮喘、支气管扩胀、肺气肿、心膜炎、内膜炎、风心病、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、肺心病、动脉血管硬化、高血压、脑溢血、脑软化、急慢性胃炎、肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃扭转、胆汁反流性胃炎、胃痉挛、胃酸过多、胃癌、胃嗜食、幽门不全梗阻、胆囊炎、胆绞痛、胆道蛔虫症、胆结石、胰腺炎、阑尾炎、肠炎、结肠炎、肠梗阻、肝炎、肝硬化、急性黄疸型肝炎、病毒性肝炎、肝脓肿、亚急性肝坏死、习惯性便秘、急慢性肾炎、肾结石、尿道结石、肾盂积水、急性肾盂肾炎、肾萎缩、阳痿、糖尿病、肥胖症、半身不遂、肋间神经痛、神经官能症、癫痫、神经衰弱、失眠症、三叉神经痛、美尼尔氏综合症、帕金森氏综合症、角膜炎、虹膜炎、耳鸣、急性化脓性扁桃体炎、精神抑郁症、急性精神病、非典型性精神病、出血热少尿期、经期咽喉肿痛、急性乳腺炎、闭经、急性盆腔炎、前列腺炎、尿道狭窄、肾周脓肿、脑血管意外、颅内血肿、过敏性紫癜、血管神经性头痛、荨麻疹、流行性出血性结膜炎、猩红热、丹毒、疟疾、传染性单细胞综合症。

所对应的疾病非常得多，当然都是有大柴胡汤证才能治愈。

另外，大柴胡汤在临床上是一个很常用的方剂。我想到了一个医案，有一个21岁的小姑娘，她在工厂里上班，她无名低热烧了一个多月了，输液啊，中药啊，什么都使了没有疗效，老是好不了。后来也不能上班了。后来，来我这儿，我给她诊断以后，她就是一个大柴胡汤证。我就给她大柴胡汤，我给了她七天的药。后来他爷爷来说，她吃了两天，就好了，就回去上班了，再不吃了。结果就剩了5天的药，这是一个医案。

另外一个，大柴胡汤合桂枝茯苓丸，这个方剂我们可以把他固定下来，当做一个常用方剂。大柴胡汤和桂枝茯苓丸里面只有一味药是重复的，芍药是重复的。在临床当中你可以相加，把两个芍药加在一起，这样芍药用量大。他有抽筋或眼比较干你可以相加，如果没明显的芍药症的话，你也可以取大量，取一份就行了。这个方剂比较突出的功能就是治疗心脏病。但不是说所有心脏病，有柴胡证的像心绞痛、心肌梗塞这一类的病，用这个方剂救治效果非常好。但前提条件得有柴胡证，有瘀血。为什么治心绞痛非常好呢？这个方剂里面有桂枝、枳实、生姜，这是一个方剂，就是治疗胸痛的。所以说这个方子治疗心脏病。但是实际治疗当中，还不仅仅是治疗心脏病的问题，甚至包括一些像乳腺增生之类的，包括脸上的色斑，前提条件就是要有这两个方证，你得有瘀血有里实有柴胡证，疗效非常好。

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在这儿呢，我也跟大家说两个医案。其中一个是40多岁的男性病人，他外表还是五大三粗的，挺壮的一个人。但是他心脏病很厉害，他当时来我这里看的时候，你要让他自己走，走不了200米就不行了，平常走路心脏就受不了。医院让他去济南做支架，他不敢做。就来我这儿，我就给他大柴胡汤合桂枝茯苓丸；他大便如果溏的时候，就四逆散合桂枝茯苓丸；热得厉害的时候，有时中午躺那儿睡不着觉，特兴奋，脉又数又大，会加石膏。就这样前后大概吃了两个多月的药，就彻底好了。现在二三年了吧，再没有因为看病来过我这儿，一直很好，时不时的会碰见，这是一个。

还有一个老太太，住在德州，她的女儿在这儿，看病看得挺好。就说呢，我妈心脏病，然后问了问呢，我说这样吧，在电话里问一下，电话里她有明显柴胡证，然后有时候胸痛啊，症状也比较明显，年龄挺大的了，70多岁了。后来我给她弄药，发过去。有意思的是，她看了以后，给姑娘打电话说，他的药我不敢吃，她说他的药里面是什么啊？他弄了一些药粉我也不知道是什么，让我每次吃一小袋一点，我不敢吃，那我要中了毒怎么办啊？后来她姑娘给她解释说，我一直在这里看病，人家这个医生说人体有自愈能力，你别老靠这些西药。她一听这些话儿，这老太太是有文化的人，她说，你别说了，我马上去吃，现在就吃。结果他吃了有两个多小时，她跟她姑娘打电话过来了，她说我感觉吃了药以后轻松多了，而且饿了也想吃饭了。她吃了几天，症状就明显得没了。过了有一年多，后来来了还是吃的这个药，换了一次四逆散合桂枝茯苓丸。这个方剂我觉得应该把他固定下来。我们现在的人，特别是有一把年纪的人，得这种病的人还是挺多的。

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